[파이낸셜뉴스]
도수치료 등 과잉 진료 우려가 큰 항목을 건강보험 체계 안으로 편입하는 ‘관리급여’ 제도가 본격 시행된 가운데, 실손보험을 믿고 과도하게 진료를 받았다면 낭패를 볼 수 있다는 경고가 나왔다.
20일 보건복지부에 따르면 관리급여 제도의 법적 근거를 마련하는 내용의 ‘국민건강보험법 시행령’ 일부개정령안을 전날 공포·시행했다.
이에 따라 병원마다 천차만별이던 도수치료·온열치료 등 비급여 의료행위를 관리하는 제도적 장치가 마련됐다.
관리급여는 급여와 비급여 사이에 있는 제도다. 관리급여로 지정된 의료행위는 국민건강보험이 진료비의 5%를 부담하고, 환자가 95%를 내는 구조로 운영된다.
관리급여가 적용되는 진료비가 10만원이 나왔다면 환자가 9만5000원을 부담해야 한다는 의미다.
첫 관리급여 대상으로 지정된 항목은 도수치료를 비롯해 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선 온열치료 등이다.
도수치료의 경우 비급여 항목으로 병원이 임의로 진료가격(수가)을 책정했으나 앞으로 표준수가를 따라야 한다. 정부가 가격을 직접 통제하면서 환자가 지불할 ‘결제원금’이 줄어들 것으로 전망된다.
진료 횟수에도 기준이 생긴다. 그동안 의사 판단에 따라 횟수 제한 없이 처방이 가능했지만, 관리급여 전환 이후에는 건강보험 기준에 따른 적정 횟수 안에서만 급여 적용을 받게 된다. 기준을 초과하는 진료는 보험 혜택을 원천 차단함으로써 무분별한 의료 이용을 억제한다는 취지다.
실손보험 가입자라면 어느 세대 상품을 갖고 있느냐가 관건이 될 수 있다.
기존 실손보험(1~4세대) 가입자는 수가 인하와 자기부담률 하락이 겹쳐 이중 혜택을 볼 수 있다. 예를 들어 기존에 비급여로 회당 10만원인 도수치료를 받은 4세대 실손 가입자는 치료비의 30%인 3만원을 최종 부담했다.
관리급여로 전환돼 도수치료가 회당 5만원으로 낮아진다고 가정하면, 실손보험은 이를 ‘급여’ 항목으로 인정해 더 낮은 자기부담률(20%)을 적용한다.
이 경우 환자는 5만원의 95%인 4만7500원을 결제한 뒤 보험금을 환급받아, 최종 부담은 9500원 수준이 된다.
5세대 신규 실손보험 가입자는 사정이 다르다. 정부는 과잉 진료를 차단하기 위해 신규 상품은 관리급여 항목의 실손 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 같은 95%로 연동할 방침이다.
이 경우 전체 치료비가 5만원으로 낮아지더라도 보험사가 보전해주는 금액이 거의 없어 환자는 4만5000원 상당의 진료비를 내야 한다.
한편, 보건복지부와 국민건강보험공단이 지난달 공개한 ‘2025년 상반기 비급여 보고제도’ 자료를 보면 항목별 진료비 규모는 의과 분야에서 도수치료가 1213억원(11.0%)으로 가장 크고, 체외충격파치료(근골격계질환) 753억원(6.8%), 상급병실료 1인실 595억원(5.4%) 순이었다.
복지부는 “시행령 개정을 통해 일부 과잉 우려가 있는 비급여를 적정하게 관리할 수 있는 제도적 기틀을 마련했다”며 “앞으로 도수치료 등 관리급여 대상으로 선정된 항목에 대해 수가와 급여기준을 마련하는 등 후속 절차를 추진하겠다”고 밝혔다.
파이넨셜뉴스 문영진기자 글 발췌
